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失眠是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙，幾種特殊人群（老年,、睡眠呼吸障礙,、女性,、肝腎功能障者等）更容易出現(xiàn)睡眠障礙，那么這些特殊人群如何選用抗失眠藥物呢,？

一,、失眠的用藥類(lèi)別

主要是鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRAs）,、雙重食欲素受體拮抗劑（DORA）,、褪黑素受體激動(dòng)劑,、抗抑郁藥物等，建議優(yōu)先選擇短中效類(lèi),，需最低有效劑量,、按需、間歇,、個(gè)體化給藥,。

1. 苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRAs）

是臨床上使用最廣泛鎮(zhèn)靜催眠藥物，包括苯二氮?類(lèi)藥物（BZDs）,、非苯二氮?類(lèi)藥物（non-BZDs）,、新型苯二氮?受體激動(dòng)劑。

BZDs 如阿普唑侖,、勞拉西泮,、艾司唑侖等，可鎮(zhèn)靜催眠,、抗焦慮,、抗驚厥、肌肉松弛,、抗痙攣,，但可引起反跳性失眠。禁用于中重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）,、限制性通氣障礙失代償期,、重度通氣功能缺損、高碳酸血癥明顯的慢阻肺（COPD）,、肝腎功能損害者。

non-BZDs 如唑吡坦,、佐匹克隆,、右佐匹克隆、扎來(lái)普隆等,，可鎮(zhèn)靜催眠,，其宿醉效應(yīng)較低、無(wú)日間困倦,、藥物依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)低等,。右佐匹克隆、唑吡坦可用于伴有輕中度 OSA,、COPD 的失眠者,。

新型苯二氮?受體激動(dòng)劑如地達(dá)西尼，屬于γ-氨基丁酸 A 型受體的部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑,，可催眠,。禁用于重度呼吸功能不全,、重度睡眠呼吸暫停綜合征者。

2. 雙重食欲素受體拮抗劑 DORA

如達(dá)利雷生,、蘇沃雷生,、萊博雷生，可催眠,，無(wú)次日殘留效應(yīng),、無(wú)藥物依賴(lài)，可用于伴有輕中度 COPD,、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的失眠者,。發(fā)作性睡病者禁用。

3.  褪黑素受體激動(dòng)劑

如雷美替胺/雷美爾通,、特斯美爾通/他司美瓊,、阿戈美拉汀，可催眠,，其次日殘留作用少,、無(wú)成癮性，可用于伴輕中度 OSA,、睡眠呼吸障礙,、COPD 的失眠者。阿戈美拉汀屬于褪黑素受體激動(dòng)劑/5-HT2C受體拮抗劑,，有抗抑郁,、催眠雙重作用，可縮短睡眠潛伏期,、調(diào)整晝夜節(jié)律,、增加睡眠連續(xù)性、抗焦慮抑郁,。

4. 抗抑郁藥物

有鎮(zhèn)靜催眠作用,，如多塞平、曲唑酮,、米氮平等,，可抗抑郁焦慮、改善睡眠,，特別適用于伴隨焦慮抑郁癥狀的失眠者,。但因抗抑郁藥物有殘留鎮(zhèn)靜效應(yīng)等，通常不推薦用于伴肝腎損害者的失眠,。

多塞平可降低老年失眠者的失眠嚴(yán)重程度,，縮短睡眠潛伏期、減少入睡后覺(jué)醒,、增加總睡眠時(shí)間,。

曲唑酮可顯著延長(zhǎng)深睡眠,、減少覺(jué)醒時(shí)間、對(duì)淺睡眠與快速眼動(dòng)睡眠有輕微降低或無(wú)影響,，能改善失眠者的睡眠結(jié)構(gòu),，其無(wú)成癮性，可用于慢性失眠合并抑郁焦慮,、有藥物依賴(lài)史,、睡眠呼吸暫停者。

米氮平可催眠,、鎮(zhèn)靜,，能縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺(jué)醒次數(shù),、改善睡眠結(jié)構(gòu),，還可改善食欲。

二,、特殊人群失眠的藥物選用

1. 老年期失眠

失眠是老年者最常見(jiàn)的睡眠障礙,，最常見(jiàn)睡眠維持困難，其次為入睡困難,、醒后無(wú)恢復(fù)感,。建議從最低有效劑量起始，不建議大劑量使用,，可短期使用或間歇給藥,。

BZDs 可鎮(zhèn)靜催眠，但可能帶來(lái)遺忘,、認(rèn)知功能減退,、幻覺(jué)，增加骨折,、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等,，藥物依賴(lài)性較高，建議慎用,。

褪黑素緩釋制劑可短期用于55歲以上的失眠者，能改善睡眠質(zhì)量,、睡眠維持障礙,、入睡困難。雷美替胺可改善老年期失眠者的入睡困難,。

萊博雷生可縮短老年期失眠者的睡眠潛伏期,、減少睡眠后覺(jué)醒、增加總睡眠時(shí)間,，還可調(diào)節(jié)老年性癡呆所致的節(jié)律紊亂,，其無(wú)明顯反彈/戒斷,、不加重認(rèn)知障礙。

有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物如曲唑酮,、多塞平,、米氮平等，尤適于伴有抑郁焦慮障礙的慢性失眠者,，阿戈美拉汀也可抗抑郁,。

2. 伴阻塞性睡眠呼吸暫停的失眠

OSA 可伴失眠，失眠可加重 OSA,，而 OSA 也可致失眠,。OSA 合并失眠主要表現(xiàn)為睡眠不足。

對(duì)存在較明顯失眠者,，可選用右佐匹克隆,，其可改善睡眠質(zhì)量，降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）,，不惡化 OSA 者的最低動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,。唑吡坦可改善睡眠質(zhì)量，不惡化 OSA 者的 AHI,、最低 SaO2,，可能不惡化呼吸紊亂。

鎮(zhèn)靜催眠藥物可改善失眠癥狀,，但難以改善低通氣,、呼吸暫停，故對(duì)使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的 OSA 者避免使用 BZDs,。

有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物曲唑酮可縮短 N1 期睡眠,、降低 OSA 者 AHI。

3. 女性特定生理時(shí)期失眠

女性在月經(jīng)期,、產(chǎn)后哺乳期,、妊娠期、圍絕經(jīng)期等階段,，因性激素水平波動(dòng)而使失眠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,。

女性月經(jīng)期的經(jīng)前期紊亂癥狀，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑有一定療效,。圍絕經(jīng)期失眠女性合并焦慮抑郁情緒可在睡前使用半衰期較短與依賴(lài)性較小的抗抑郁藥物,。

4. 伴肝腎損害者的失眠

肝腎損害尤其是慢性肝病、慢性腎病/終末期腎病者常伴失眠,，可降低生活質(zhì)量,，增加惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。催眠藥物不推薦長(zhǎng)期、持續(xù)使用,。

多數(shù) BZDs,、non-BZDs 經(jīng)肝代謝，不經(jīng)顯著的腎代謝/排泄,，故肝損害,、慢性肝病者使用需減量。輕微肝性腦病的肝硬化者選用乳果糖,，可改善主觀睡眠質(zhì)量,。羥嗪短期用于肝硬化，可能改善主觀睡眠質(zhì)量,、睡眠效率,。

5. 伴 COPD 的失眠

推薦 non-BZDs 如右佐匹克隆、唑吡坦,，及褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺,。

因可能使呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，COPD 者慎用 BZDs,。

（作者：藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主管藥師 趙明軍  審核：藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)主任藥師 楊廣聲）